DISTÚRBIOS DOS EQUILÍBRIOS HIDRELETROLÍTICO

           Esse distúrbio é extremamente comum em qualquer paciente grave, e muitas vezes não é diagnosticado pelos médicos seja em caso de emergência ou ambulatorial. Por conta disso a GASOMETRIA ARTERIAL E A DOSAGEM DE ELETRÓLITOS podem ser importantes na abordagem inicial dos pacientes.

                                                                 HIPONATREMIA

              Caracterizada por Na+ (Sódio) sérico maior que 135 mEq/l, e geralmente é acompanhado por um quadro de hiposmolaridade plasmática, porem isso não servirá de regra. A hiponatremia sem hipotonia pode ser de dois tipos:

Ø  Hipertônica - ocorre acúmulo de substâncias osmoticamente ativas no plasma, como na hiperglicemia e no uso de manitol (que provocam o movimento de água para fora do meio intracelular).

Ø  Pseudo-hiponatremia - uma forma isotônica de hiponatremia que ocorre quando hipertrigliceridemia severa ou paraproteinemia aumentam a fase sólida do plasma e conseqüentemente a concentração do sódio (Na+) medido fica  menor.  

CAUSAS PRINCIPAIS DE HIPONATREMIA

1 HIPONATREMIA COM HIPOSMOLARIDADE

Associada a déficit de liquido extracelular 

(Perda primaria de Na+ e água associados, com ganho secundário de água). 

Perdas extra-renais:

·         Gastrintestinais ( vomito, diarréia )

·         Pele ( suor, queimaduras)

·         Seqüestro (peritonite)

Perdas renais:

·         Hipoaldosteronimo

·         Fase poliúrica da necrose tubular aguda

·         Diuréticos em excesso

·         Neuropatia perdedora de Na+

Associada a aumento do líquido extracelular

(ganho primário de Na+, excedido pelo ganho secundário de água levando ao aumento do líquido intersticial).

·         Cirrose,

·         Síndrome nefrótica,

·          Insuficiência cardíaca congestiva,

·          Insuficiência renal aguda ou crônica.

2 HIPONATREMIA SEM HIPOSMOLARIDADE

Pseudo hiponatremia ( com Osmolaridade normal).

·         Hiperlipidemia

·         Hiperproteinemia

·         Pós-ressecção transuretral de próstata

Hiperosmolaridade

·         Hiperglicemia

·         Manitol

 QUADRO CLÍNICO

É essencialmente neurológico, conseqüente ao desvio da água do compartimento extracelular para o intracelular ( causando edema cerebral).

DIAGNOTICO

                   O primeiro passo é caracteriza a Osmolaridade plasmática, que juntamente coma avaliação do status volêmico, determina o mecanismo provável do distúrbio.

1 K+, uréia  e glicose sérico. Para os cálculos da Osmolaridade plasmática.

2 Em caso de hiperosmolaridade solicitar. Solicitar glicemia e verificar se houve infusão de solução hipertônica.

 3 Em caso de osmolaridade normal. Verificar proteína e lipídios.

 4 Em caso de hiposmolaridade.

a)      Creatinina e uréia.  Para pesquisa de insuficiência renal.

b)      Glicosúri. Para pesquisa de diurese osmótica.

O CORPO HUMANO

A maquina perfeita

FARMÁCIA CLINICA

METFORMINA

ANTICONCEPCIONAL NA AMAMENTAÇÃO

Os anticoncepcionais comuns (estrogênio e progestogênio) não devem ser tomados e nem indicados ou prescritos durante a amamentação. Pois o estrogênio prejudica a produção do leite materno.   

A pílula anticoncepcional mais indicada para o período da amamentação é a que possui apenas a progesterona. Um bom exemplo é a Cerazette, uma pílula anticoncepcional de uso contínuo.  Outros nomes de anticoncepcional que também podem ser prescritos para gestantes são o Minipil e o micronor.

COMO DEVO USAR O ANTICONCEPCIONAL NA AMAMENTAÇÃO?  

O uso da pílula anticoncepcional durante a amamentação deve ser feito diariamente, rigorosamente no mesmo horário, sem tempo de intervalo entre as caixas, até que o bebê deixe de mamar. Nesse momento, a mulher deve voltar a tomar a pílula que contém 2 hormônios associados, para aumentar a sua eficácia contra a gravidez.

A Cerazette pode começar a ser tomada 15 dias após o nascimento do bebê ou em qualquer outro momento da amamentação. Recomenda-se ter relações sexuais após 15 dias do início de seu uso, para evitar uma gravidez indesejada.

Quando o bebê deixar de mamar exclusivamente e passar a mamar uma pequena quantidade de leite materno por dia, a mulher poderá voltar a utilizar o mesmo método anticoncepcional que usava antes de engravidar, mas sempre sob a orientação do seu ginecologista.

 Efeitos colaterais da progesterona são a retenção de líquidos e o conseqüente aumento do peso, que são observados em algumas mulheres.

  

       

   





             

Pacientes com DPOC podem utilizar betabloqueadores com segurança?

Muitos pacientes com DPOC (Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica) apresentam alguma cardiopatia associada, principalmente Insuficiência Cardíaca Congestiva (ICC) ou Doença Arterial Coronariana (DAC). Estes pacientes, em sua maioria, necessitam de tratamento com betabloqueadores (BB), porém esta classe de medicamentos é pouco prescrita por conta do receio de broncoespasmo.

O artigo Multicentric study on the beta-blocker use and relation with exacerbations in COPD, publicado na Respiratory Medicine em 2014, nos ajuda a responder esta questão.

O principal objetivo do estudo foi avaliar se o uso de BB esteve relacionado com o número de exacerbações respiratórias no último ano (considerando mais de 2) ou exacerbações severas (ES) que exigiram tratamento médico emergente.

Trata-se de um estudo transversal, realizado em 14 hospitais da Espanha no período de maio de 2012 a maio de 2013 com pacientes DPOC e com diagnóstico de ICC ou DAC com critérios para o tratamento com BB. Uma coorte concomitante foi realizada a fim de comparar o uso de BB em pacientes DPOC e não-DPOC.

Somente 58% dos pacientes DPOC (n= 256) faziam uso de BB, ao passo que 97% dos pacientes não-DPOC (n=101) utilizavam. O BB mais utilizado no grupo DPOC foi o bisoprolol por conta da sua cardiosseletividade, porém o uso de BB cardiosseletivos no geral não apresentou diferença estatística entre os grupos. A maioria dos pacientes estavam no estágio B da doença pulmonar (41%), segundo a classificação do GOLD (Global Initiative Chronic Obstructive Lung).

Os pacientes com DPOC que usavam BB apresentavam condições clínicas associadas em maior proporção do que os pacientes que não usavam, como fração de ejeção de ventrículo esquerdo menor, hipertensão arterial sistêmica, diabetes e sobrepeso. Porém, o grupo que não usava BB apresentou maior número de exacerbações respiratórias (58,8% x 38,8%, p=0,000).

Com relação aos broncodilatadores, observou-se maior utilização dos LABA (long-acting beta2 agonists), corticoides inalatórios e LAMA + SAMA (long acting antimuscaring agent + short acting antimuscaring) nos pacientes que não usavam BB (p<0,05). Somente o indacaterol (ultra-LABA) foi mais utilizado nos pacientes em uso de BB (20,9% x 7,4%, p=0,003).

Os resultados da regressão logística demonstraram que o uso de BB não esteve associado à ocorrência de >2 exacerbações no ano (OR ajustado = 0,26; IC 95% (0,14-0,50); p=0,000) e exacerbações severas (OR ajustado = 0,27; IC 95% (0,15-0,50); p=0,000). Paciente no estágio GOLD D e algumas condições clínicas associadas, como diabetes, ICC e frequência cardíaca (FC) >70bpm foram variáveis que contribuíram significativamente para a ocorrência de exacerbações respiratórias.

Pensando que os BB representam um dos pilares do tratamento da ICC e que promovem efeito cronotrópico negativo, já que a FC elevada esteve relacionada com o número de exacerbações pulmonares, poderíamos pensar que o uso destes medicamentos apresenta um efeito protetor neste grupo de pacientes? Esta é uma questão que necessita de melhor avaliação por meio de ensaios clínicos controlados por exemplo, no entanto podemos afirmar com base neste estudo que o uso de BB em pacientes com DPOC, classe GOLD B, não esteve associado à piora da condição pulmonar.

Efeitos adversos de tiazídicos em idosos

O uso de diuréticos tiazídicos em idosos requer uma atenção  redobrada.

Hiponatremia, hipocalemia, ou declínio da função renal pode correr com bastante frequência durante os primeiros 9 meses de uso de diuréticos tiazídicos, segundo nova coorte publicada no periódico Journal of the American Geriatrics Society (MAKAM et al., 2014).

Os pacientes idosos são especialmente vulneráveis ​​a eventos adversos aos medicamentos (EAMs), considerando suas alterações metabólicas associadas ao próprio envelhecimento. Diuréticos tiazídicos são medicamentos comumente utilizados no tratamento da hipertensão, entretanto em idosos, seu perfil de segurança pode ser questionável.

Avaliando essa questão, pesquisadores americanos conduziram estudo, utilizando banco de dados Veterans Affairs (VA) para determinar a prevalência de hiponatremia, hipocalemia e disfunção renal associada ao tratamento com tiazidas em idosos.

Para tal, 1.060 pacientes hipertensos (idade ≥ 65), novos usuários de monoterapia com tiazídicos foram comparados com controles hipertensos, pareados por propensão, que não receberam tiazídicos ou outros medicamentos anti-hipertensivos. Todos os pacientes tinham níveis séricos de sódio e potássio normais na linha basal. Como nenhum dos pacientes precisou Medicare durante o seguimento, todos os seus cuidados de saúde, presumivelmente, foram obtidos através do sistema de VA.

O desfecho primário foi uma composição de EAMs metabólicos definidos como: sódio inferior a 135 mEq/L, potássio inferior a 3,5 mEq/L, ou a uma diminuição na taxa de filtração glomerular (TFG) maior do que 25% em comparação aos valores basais. Os desfechos secundários incluíram EAMs severos (sódio <130 mEq/L, potássio <3,0 mEq/L, ou redução na taxa de filtração glomerular de mais de 50%.

Principais Resultados

Durante mais de 9 meses de acompanhamento, 14,3% dos novos usuários de tiazídicos desenvolveram um EAM, em comparação com 6,0% dos não usuários (número necessário para causar dano (NND) 12, 95% intervalo de confiança (IC) = 9-17, p <0,001 ); 1,8% dos novos usuários desenvolveu um EAM grave, em comparação com 0,6% dos não usuários (NND = 82, p = 0,008), e 3,8% dos novos usuários necessitaram de atendimento de emergência ou hospitalização por EAM, em comparação com 2,0% dos não-usuários (NND = 56, p = 0,02). Risco de EAM não variou de acordo com a idade, mas a presença de cinco ou mais comorbidades foi associado com 3,0 vezes mais chances (IC 95% = 1,4-6,2) de desenvolver uma EAM, quando comparado a pacientes com uma única comorbidade.

Valores basais normais-baixos e não mensurados de sódio e potássio estiveram entre os mais fortes preditores de hiponatremia e hipocalemia, respectivamente. Apenas 42% dos usuários de tiazídicos tinham monitorização laboratorial no prazo de 90 dias após o início.

Conclusões

EAMs induzidos pelas tiazidas são comuns em idoso. Maior atenção deve ser dada às possíveis complicações associadas à prescrição de tiazídicos para idosos, incluindo a necessidade de monitorização laboratorial antes e após o início desses medicamentos.

Comentário

A preocupação com o surgimento de EAMs durante a prescrição para idosos é muitas vezes negligenciada, e essa condição leva a aumento de morbimortalidade. O estudo comentado indica que os tiazídicos podem ser associados a importantes EAMs metabólicos e renais em idosos, e como já apresentado nesse site também pode haver uma correlação com novos casos de fibrilação atrial.

Considerando o exposto, a indicação desses medicamentos para idosos deve ser cautelosa, com monitoramento dos valores basais de eletrólitos e acompanhamento frequente posterior. 

Referências

MAKAM, A. N. et al. Risk of thiazide-induced metabolic adverse events in older adults. Journal of the American Geriatrics Society, v. 62, n. 6, p. 1039–45, jun. 2014. Wiley Online Library